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2019上海工伤保险诊疗目录外的费用谁付?

2019-01-23 19:46    发布者:张佶    回复:0    浏览:69
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ChongMingS.COM崇明网讯 小磊上班途中发生交通事故受伤,但经审核用人单位并未为小磊缴纳社会保险。用人单位答复,属于工伤保险诊疗目录内的费用予以报销,但之外的医疗费用,不予报销。

ChongMingS.COM崇明网讯 小磊于2017年3月15日由上海某企业服务公司雇佣从事操作工工作。小磊与该公司签订了自2017年3月15日起至2020年2月14日止的劳动合同。

2017年5月25日,小磊上班途中发生交通事故受伤,当天至上海市某人民医院住院治疗,2017年6月11日出院。2017年7月4日,相关部门出具了《认定工伤决定书》,认定小磊受到的事故伤害属于工伤认定范围。同年12月,该区劳动能力鉴定委员会出具《鉴定结论书》,认定小磊伤残情况为因工致残程度九级。

2018年1月,小磊向所在地社会保险经办机构申请报销工伤医疗费用,但经审核用人单位并未为小磊缴纳社会保险。社会保险经办机构告知小磊,这种情况下的工伤医疗费用,应当由用人单位承担。

于是小磊又向用人单位提出了诉求。经上海市某区医疗保险事务中心核算,小磊住院期间产生医疗费共计79000余元,其中74000余元属于工伤保险报销范围,5000元不属于工伤保险报销范围。

用人单位答复,属于工伤保险诊疗目录内的费用,单位予以报销,但是在目录之外的医疗费用,单位不予报销。

小磊对这样的答复十分不满,他认为:《工伤保险条例》的制定目的只是分散而非免除用人单位的工伤风险,故符合报销范围的工伤医疗费从工伤保险基金中支付,不符合报销范围的,仍应由用人单位承担。

这样的理解是否正确呢?

一、工伤保险相关法律规范保障劳动者基本工伤治疗需求。

《工伤保险条例》第三十条第二款规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”

《上海市工伤保险实施办法》第三十三条进一步明确:“治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。”

因此,从本市法律规范而言,工伤职工的基本诊疗费用只要包含在“本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围”以内的,符合工伤保险申领条件的,全部由工伤保险基金进行支付。

二、特殊情况下的目录外费用,用人单位应依法分担责任。

在实践中,工伤劳动者在就诊过程中,如果发生了“三个目录”之外的费用,应当怎么承担呢?我们可以分几类情况进行分析:

1、抢救需要时。根据《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》第六条有着进一步的规定:“工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报市社会保险事业管理中心(以下简称社保经办机构)核准后,由工伤保险基金支付。”

2、医疗机构侵权时。根据《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”的规定,由医疗机构承担该费用。因此,定点医疗机构违反《侵权责任法》,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用,由定点医疗机构承担。

3、安全责任事故时。根据《安全生产法》第四十八条的规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”即工伤职工因发生安全责任事故而导致的自费用药,可以向用人单位提出主张。

其中,我们也应该关注到,最高人民法院颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款规定:“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。

在非上述几种特殊情况时,一般用人单位的工伤医疗费赔偿责任在为职工参加工伤保险时,就把这种风险转嫁给了工伤保险,因此不再承担目录范围外的医疗费用,但经用人单位同意或认可的除外。
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